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面對死亡,你必須謙遜!

要是我們不知道如何善終,那就只能讓醫學、科技和陌生人來操控自己的命運。

雖然我在醫學院學到了很多東西,可從來沒有人教我如何面對死亡。教科書幾乎沒提到衰老或瀕臨死亡是怎麼一回事。我們不了解死亡過程,對臨終經驗一無所知,也不知道死亡又會如何影響周遭的人。就我們所見,醫學訓練的目的就是教我們如何救治病人,而非照顧臨終病人,讓他們安然離去。記得醫學院曾舉行為期一週的病醫關係研討會,以讓我們成為更圓融、更有愛心的醫師。

我們討論了托爾斯泰的經典中篇小說《伊凡.伊里奇之死》。伊凡.伊里奇得了某種無以名之的不治之症,一天比一天嚴重,最後躺在床上,奄奄一息。伊凡.伊里奇年四十五歲,是聖彼得堡中級法官,畢生為了社會地位汲汲營營。一天,他從梯子上摔了下來,腰部撞到窗框,感覺有點疼痛。幾天後,非但沒好,還更加疼痛,甚至不能上班。他本來「聰明過人、風度翩翩、充滿活力,而且討人喜歡」,然而因病痛而陷入沮喪,身體也愈來愈虛弱。朋友和同事都當他是瘟神,避之唯恐不及。他太太請了多位名醫來幫他診治,花了不少錢,但還是不知道他到底得了什麼病。那些醫師的診斷各有不同,給他的治療也都沒有效果。伊里奇就這麼活在痛苦當中。托爾斯泰寫道:「其實,折磨伊里奇最甚的是欺騙、謊言。他周遭的人都說,他只是病了,只要好好靜養,接受治療,就能康復,不願面對他即將死亡的事實。」伊凡.伊里奇曾抱著一絲希望,心想,也許不久他就會好轉,但他日漸虛弱、消瘦,自知來日不多。他活在極度的痛苦之中,深深恐懼死亡。但他最難過的,則是他的醫師、朋友和家人都不承認他快死了。托爾斯泰寫道:「他非常希望有人能同情他這個垂死之人,然而就是沒有人可憐他。在漫長的折磨之後,他真的希望大家能同情他,就像同情一個生病的孩子。」在我們這些醫學生看來,伊凡.伊里奇得不到任何安慰,也沒有人承認他快死亡,這是主人翁個性與俄國文化的問題。托爾斯泰筆下那個十九世紀末的俄國似乎殘酷而原始。那個社會相信伊凡.伊里奇只要接受治療,必然能夠好起來。但我們又何嘗不是?不管伊里奇得的是什麼病,我們認為現代醫學必然能夠治好他的病。我們付了高昂學費進了醫學院,為的是了解身體內部的運作、疾病的機轉,以及利用長期累積的發現和技術來遏止疾病。至於其他的,就沒想那麼多了。所以我們把伊凡.伊里奇所受的折磨拋在腦後。幾年後,我開始接受外科訓練、展開行醫生涯,我接觸到的一些病人使我不得不直視身體衰敗與人終將死亡的現實。不久,我就發現自己手足無措,不知道該怎麼幫助這樣的病人。接近生命終點之時,什麼是最重要的?我在擔任外科住院醫師之初開始寫作,最早寫下的文章中有一篇是約瑟夫.拉札洛夫的故事。拉札洛夫是在市政府服務的老公務員,他太太在幾年前罹患肺癌先他而去。此時,六十出頭的拉札洛夫因前列腺癌廣泛轉移,腹水嚴重,鼠蹊部和雙腿也都出現水腫,那陣子已瘦了二十幾公斤。一天,他在家醒來,右腿動彈不得,加上大小便失禁,於是住院治療。當時,我是實習醫師,正在神經外科部門學習。我在拉札洛夫開刀的前一天去病房看他。我們發現,癌細胞已擴散到他的胸脊,壓迫到他的脊髓。癌症進展至此,已無治癒的可能,但我們還是盡力為他治療。神經外科醫師給他兩個選擇:緩和醫療或是切除壓迫到脊髓的腫瘤。拉札洛夫決定接受手術。我的任務就是拿同意書讓他簽字,代表他明白手術的風險,願意接受手術。我們希望藉由手術使他的脊椎不再遭到進一步的損傷。然而,手術無法使他痊癒,不能使他擺脫癱瘓重新站起,也不能讓他回復原來的生活。不管我們怎麼努力,頂多只能讓他多活幾個月,而且手術本身風險很高,復原更是艱辛。由於他已經很虛弱,術後必然面臨併發症的嚴重考驗。神經外科醫師已經跟拉札洛夫提過這些風險,但他堅定表達想要開刀的意願。現在,我必須完成文件的簽署。躺在床上的拉札洛夫面如死灰,形銷骨立。我說,手術可去除他脊椎上的腫瘤,但可能會有嚴重的併發症如全身癱瘓或中風,甚至可能致命。那時,他兒子也在病房內,問道,這麼做會不會太逞強了?拉札洛夫不高興兒子扯他的後腿。他說:「別放棄我,給我活下去的機會吧。」他簽好同意書,他兒子把我拉到一邊,說他母親之前在加護病房躺了很久,靠呼吸器苟延殘喘,直到過世。當時,他父親曾說,他絕不要這樣,現在卻一意孤行,再危險都不顧。當時我認為拉札洛夫先生堅持開刀實在是不智之舉,現在依然這麼想。就算手術再怎麼成功,他依然羸弱,一樣需要有人替他把屎把尿。他追求的只是一個幻想,卻可能因此踏上一條痛苦的死亡之路事實正是如此。從技術層面來看,這次的手術可說無懈可擊。但拉札洛夫一直沒能恢復,在加護病房出現呼吸衰竭、全身性感染、血栓等問題。術後第十四天,他兒子請我們住手。主治醫師要我為他拔除呼吸管。自從我寫下拉札洛夫先生的故事,至今已過了十多個年頭。我最深的感觸並非他的決定有多糟,而是我們沒能誠懇的把所有選項都攤在他面前,跟他討論。我們很會跟病人解釋每一種療法所具有的危險,但我們不曾真正碰觸現實。幾個月治療下來,拉札洛夫的腫瘤科醫師、放射科醫師、外科醫師等,無一不知他不可能痊癒,但還是眼睜睜看他受盡折磨。我們不曾使他看清事實的全貌,沒坦承自己的能力終究有限,更別提跟他討論在接近生命的終點之時,什麼對他而言是最重要的。如果說他在追逐幻想,我們又何嘗不是?。我們只是給他一種又一種的治療,騙自己相信,說不定會有奇蹟出現。我們並不比十九世紀那些為伊凡.伊里奇診治的醫師來得高明。說實在的,我們恐怕比那些古早時代的醫師更糟。這樣的事例不勝枚舉,你不得不懷疑:莫非我們才比較原始?面對死亡,你必須謙遜現代科學使人類的生命歷程有了很大的轉變。現代人可以活得更久,也過得更好,這是以前的人無法享有的。然而,科學進展也使我們在衰老和瀕臨死亡的過程中,大抵仰賴醫療專業人士的照顧,只是身在醫學界的我們還沒準備好承擔這樣的責任。我可以想像我家人被死亡的陰影籠罩,畢竟我曾經看過我太太、父母和我的孩子歷經重病威脅,命在旦夕。儘管情況不樂觀,醫學還是把他們從鬼門關口拉了回來。因此,對我而言,最大的震撼就是,醫學竟然沒能把人都搶救回來。當然,死亡不代表誰失敗了。死亡是正常的。死亡也許是敵人,但也是自然秩序的一部分。是的,人終將一死,每一個人都不例外。已故外科前輩努蘭(Sherwin Nuland)在經典之作《死亡的臉》(How We Die)感嘆:「大自然終將獲得勝利,在我們之前的世世代代都接受這樣的命運。在大自然之前,醫師願意認輸、謙遜。」然而,二十一世紀的我們,接受扎實的訓練,擁有最先進的科技,說實在的,並不怎麼了解謙遜的意義。你選擇走上行醫這條路,想像自己從中獲得莫大的成就感,於是你對自己的能力充滿自信。這種成就感就像木匠修復破損的古董木櫃,或科學教師用精闢的解說讓五年級的學童恍然大悟,了解什麼是原子。行醫有一部分的成就感來自能夠助人,另一部分則來自利用精熟的技術解決難纏、複雜的問題。你的能力讓你獲得自我肯定。因此,對臨床醫師而言,最大的威脅莫過於覺得自己無能為力,無法解決病人的問題。打從出生那一刻開始,我們每天都在變老。這是我們可以了解、也能接受的事實。但這並不代表我已知道如何面對無法修補的一切。醫學這個行業最厲害的地方,就是修補人體的缺損。如果你的問題是可以解決的,我們自然知道怎麼做。如果無法解決呢?於是,我們變得茫然、冷漠,而病人只能受苦,覺得活得沒尊嚴。試著把死亡的處置納入醫療過程,不過是近幾十年的事,我們的經驗還很粗淺。而現今的做法大有問題。坦然面對衰老與垂死的歷程你不必待在老人或疾病末期的人身邊,就可了解醫學常常只是讓人承受無謂的痛苦。在即將走到人生的盡頭之時,我們常為了一丁點的機會,不惜用藥物讓自己大腦昏沉,耗盡所有體力。我們住在養老院或加護病房,接受制式的常規治療,不再能擁有人生最重要的東西。如果我們不願坦然面對衰老與垂死的經驗,必然會活在痛苦中,無法得到基本的慰藉。要是我們不知道如何善終,那就只能讓醫學、科技和陌生人來操控自己的命運。我們對死亡仍有太多的誤解。有些人一看到醫師論到每一個人難逃衰老和死亡,就不由得驚懼起來。畢竟有生就有死,生命週期就是這麼殘酷。如果不能接受這樣的事實,就只能在痛苦裡輪迴,無法解脫。如何面對死亡?眼下說不定就有更好的做法,只是我們視而不見。

摘自《凝視死亡》數位編輯整理:曾琳之 - See more at: http://bookzone.cwgv.com.tw/topic/details/1451#sthash.3QGatpP6.dpuf

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